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预防食管癌颈部吻合手术术中喉返神经损伤
时间:2004/9/10 9:57:00
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来源:

胸外科:肖波 任光国 李强 肖文光 庄翔 杨晓军

[摘要]  目的 探讨预防食管癌颈部吻合手术中喉返神经损伤的方法。方法 对2000年前后采用不同手术方法的180例食管癌颈部吻合手术病人进行回顾性分析。结果 2000年以前喉返神经损伤发生率为20.5%(23/112),2000年改进手术方法以后喉返神经损伤发生率为2.9%(2/68,P<0.01)。结论 术中预防喉返神经损伤的关键在于①熟悉喉返神经的解剖及两个重要的解剖学标志;②采用钝、锐性分离相结合的方法紧贴食管外膜解剖;③食管不宜游离过高,最好在环甲关节平面以下进行吻合。
[关键词]  食管癌  颈部吻合术  喉返神经
    Prevention of Recurrent Laryngeal Nerve Injury in Cervical Part Anastomosis of Esophagectomy Xiao Bo,Ren Guangguo,Li Qiang,etal.Department of Chest Surgery,Sichuan Cancer Hospital,Chengdu 610041,China.
    [Abstract]  Objective  To study the methods of preventing recurrent laryngeal nerve injury in cervical part anastomosis of Esophagectomy. Methods  The clinical data were retrospectively analyzed in 158 patients with esophageal carcinoma who were anastomosed in cervical part with different operation methods before and after 2000. Results The incidence of recurrent laryngeal nerve injury was significantly higher before 2000 (20.5%, 23/112) than after improving operation method in 2000 (2.9%, 2/68) (P<0.01). Conclusions  The keys of preventing recurrent laryngeal nerve injury in operation are: □Be familiar with the dissection of recurrent laryngeal nerve and two important anatomy markers; □Use blunt or sharp dissection near to esophageal adventitia; □Do not dissect esophagus too high, and anastomose best below the plane of cricothyroid articulation.
    Key Words  Esophageal carcinoma  Anastomosis in cervical part  Recurrent laryngeal nerve
    食管癌切除术行颈部吻合时较容易损伤喉返神经。近年来由于对颈段及胸上段食管癌行手术切除的增加以及随着食管癌三野清扫理论的提出,对食管癌病人进行颈部操作的机会增加使喉返神经损伤的可能增多了。我院自1988.6——2003.7共行食管癌切除颈部吻合术180例,其中25例发生喉返神经损伤,现将损伤原因及预防方法报告如下。
1.临床资料
    本组病例180例,其中胸上段146例,颈段23例,下咽癌2例,胸中段9例。鳞癌176例,腺癌4例。男性103例,女性77例,年龄36-84岁,平均56.7岁。将其分为两组:2000年以前为A组,2000年改进手术方法以后为B组。A组112例,术后出现声音嘶哑23例,发生率为20.5%;B组68例,术后出现声音嘶哑2例,发生率为2.9%。所有声音嘶哑病例均经纤维支气管镜或间接喉镜证实有声带麻痹,其中单侧麻痹24例,双侧麻痹1例。经左颈手术者127例,右颈手术者53例。术后随访:1例下咽癌双侧喉返神经损伤者术后2月死于因吞咽误吸导致的严重肺部感染,1例结肠代食管手术者术后1月死于结肠坏死继发的全身衰竭;半年后进食呛咳和声音嘶哑改善者共17例。
2.讨论
2.1 喉返神经解剖及损伤原因
    左喉返神经勾绕主动脉弓后走行于气管食管沟内,位置较固定;右喉返神经先上行于气管食管沟内,然后勾绕右锁骨下动脉再进入气食沟。文献报道[1]喉返神经在颈根部绕过锁骨下动脉处偏离气管食管沟水平距离是4-12mm。 由于喉返神经和食管关系紧密,因此手术中游离颈段食管过程中就容易损伤。
2.2预防喉返神经损伤
   喉返神经的生理作用是支配声带的运动,损伤后会导致病人说话声音嘶哑、吞咽呛咳,影响术后咳嗽、排痰效果,严重者可引起吸入性肺炎和痰液潴留,使肺部感染难以控制。本组一例病人因反复出现吸入性肺炎导致严重呼吸功能衰竭而死亡,故喉返神经直接关系到病人术后的恢复及生活质量问题,因此手术中防止喉返神经损伤显得十分重要。
   鉴于以往喉返神经损伤损伤发生率较高(21.5%),根据喉返神经的解剖学特点2000年以后作者改变了手术方法,使喉返神经损伤损伤发生率降至2.9%(P<0.01),收到了良好效果。
    具体方法是:在胸部切断食管后紧贴食管外膜进行游离,避免损伤胸段左喉返神经,到达胸廓入口处应改锐性分离为钝性分离,用食指或中指由胸内紧贴食管外膜经胸廓入口向颈部进行游离,(注意动作要轻柔以免拉伤神经)直到使下颈段食管与周围组织间隙分开为止,因喉返神经在颈根部绕过锁骨下动脉处偏离气管食管沟有4-12mm距离,钝性分离可将喉返神经推离食管,以便颈部游离。胸廓入口位置高、暴露不好,若采用锐性分离,比较容易误伤神经。沿胸锁乳突肌内缘将颈部切开,把甲状腺向内侧拉开并将颈血管鞘拉向外侧,术者用食指由颈部沿胸廓入口向胸内探察,在气管后方摸到食管后轻轻拉出已离断的食管,用剪刀沿已钝性分离出的间隙紧贴食管游离。因喉返神经已推离食管,故紧贴食管游离可避免其损伤。解剖过程中若遇纤维状组织不可盲目剪断,需仔细辨明是否喉返神经,以免误伤。日本有文献[2]报道将左右喉返神经全程充分游离能起到保护作用。但作者认为因喉返神经有的有分支发出[1]且其血供具有多源性、不对称性和内侧性的特点[3],故不必有意将喉返神经解剖出来,否则容易损伤其分支和血供,且花费时间较多,创伤也较大。本组病例均未有意解剖喉返神经,结果取得良好效果。
    另外,在解剖颈段食管时还应注意不要将食管游离得过高,一般在环甲关节下方1cm左右即可,当然前提是要将肿瘤彻底切除。因为喉返神经在环甲关节处向内侧穿过环甲膜支配声带;同时喉上神经外支在距甲状腺上极0.5-1.0cm处离开甲状腺上动脉弯向内侧,发出肌支支配环甲肌及咽下缩肌[4],损伤后也会出现声音嘶哑和吞咽呛咳,因此若解剖位置过高容易损伤这两枝神经,影响病人术后生活质量。
    自2000年改进手术方法后作者发现食管癌颈部吻合术后声音嘶哑和吞咽呛咳的情况明显减少,术后咳嗽有力,减少了肺部感染发生机会,病人恢复较快。国内有文献报告[5]食管癌切除颈部吻合喉返神经损伤率为12%,另有文献报道[6]发生率在3%-65%不等,差异较大,作者估计这与外科医师手术操作有很大关系。
    总之,作者认为:(1)术者熟悉喉返神经解剖,特别是要熟悉气管食管沟和环甲关节这两个解剖学标志。(2)手术中一定要紧贴食管外膜进行解剖,采用钝、锐性分离相结合的方法游离胸廓入口和颈部食管。(3)在不影响切除范围的条件下,颈部食管不宜游离过高,最好在环甲关节平面以下进行吻合。这样可以减少喉返神经损伤机会,减少术后声音嘶哑、吞咽呛咳的发生率,提高病人术后的有效咳嗽率,提高病人生活质量。
参考文献
    [1] 朱宪明,姚伟,等.食管癌手术颈部切口避免喉返神经损伤的解剖学探讨.中国肿瘤临床,1994,21:612
    [2] 鹤丸昌彦.反回神经温存.临床外科,1988,43:722
    [3] 王启华,施兆平.迷走神经、喉返神经血供的应用解剖学研究.临床应用解剖学杂志,1985,3:144
    [4] 彭裕文主编.局部解剖学,北京:人民卫生出版社,第五版.2001.41
    [5] 闫天生,张大为等.高位食管癌切除颈部吻合的治疗结果.中华肿瘤杂志,1994,1:29
    [6] Kitamura M Nishihira T, Hirayuma K,et al.. Clinical analysis of postoperative recurrent nerve palsy in patients undergoing operation of carcinoma of the thoracic esophagus. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi, 1989,37:331