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“精准定位、由小见大”轻松搞定颅内病变 ——“Keyhole入路”微创技术在颅脑肿瘤中的应用
时间:2018-2-7 8:28:20
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随着现代神经外科的发展、MRI及CT等影像学技术中功能应用的拓展、术中导航、超声刀在颅底骨质切除及质硬、血供丰富肿瘤的应用,术中精准定位及切口设计的优化技术得到大幅度提升的同时,患者术后神经功能的损伤、正常组织的破坏以及出血明显减少。但是,神经外科的发展仍离不开微创神经技术的支持。熟练应用现有的微创技术到神经外科患者中,也是我们刻不容缓的使命。

近段时间,我科在“精准及微创”理念的指导下,对新入的两例患者采用了“Keyhole入路”(锁孔入路)切除颅内肿瘤。患者术后恢复好,患者及家属对手术疗效满意。此类“精准定位、以小见大”的术式达到了“微创”效果、使颅内病灶得到治疗的同时,减轻了疼痛及不必要的创伤,减少了住院时间及治疗费用,提高了患者及家属的满意度。

自1971年Donald H.Wilson提出“Keyhole入路”来,在神经外科领域得到了广泛的应用。“Keyhole入路”(锁孔入路),定位准确后进入颅腔,视野呈扇形扩大,通过手术通道对病变提供更好地手术解剖视野。这种手术方式的优点在于1、小切口、小骨瓣,通过精准定位及良好体位,使得患者医源性创伤最小;2、不迷失方向、不损伤颅内敏感神经及血管结构,手术效果最佳。3、为快速康复提供保障,帮助病人术后尽快恢复,缩短住院时间的同时便于家人护理。

 

“Keyhole入路”不仅是一种开颅技术,更强调的是精准处理颅内病变的概念。神经外科锁孔技术的目的并不局限于“小切口”开颅,而是限制脑组织暴露和减少脑组织牵拉。由此可见,“小切口”不是目的,而是神经外科微创手术的结果。行开颅术时,骨窗尽可能小,将脑组织损伤降到最低限度,但也要足够大到满足手术切除和保障手术安全。“Keyhole入路”也可更好地为神经外科患者提供精细化的治疗,减少患者住院时间,为术后快速康复提供保障。

病例1.

病史资料:患者漆XX,男,56岁,主因“左侧肢体肌力进行性减退4月,外院MRI示颅脑占位3月余”入院。患者于2017-9-19行颅脑MRI增强考虑为转移性肿瘤?感染性病变(结核)?、胸腹部增强CT考虑肺结核可能大。患者先后就诊于当地市级医院及我市某三甲医院,考虑为肺癌脑转移,并于2017-10-18在我市某三甲医院于全麻下行胸腔镜下左肺上叶包块楔形切除。术后病理提示:结核。术后开始口服抗结核药物,然而左侧肢体无力无改善,为进一步明确颅脑病情,就诊于我院颅脑神经外科。


诊疗难点:1、病情进展快:患者主要表现为左侧肢体肌力进行性减退,查体提示左侧肌力下降明显(III级),严重影响患者生活质量。2、既往病史复杂:患者2017-9-28胸腹部增强CT示:左肺上叶尖后段斑片状实变及周围斑点状渗出灶。当时考虑肺癌脑转移,于2017-10-18在我市某三甲医院于全麻下行胸腔镜下左肺上叶包块楔形切除。冰冻病理示:慢性肉芽肿性炎,伴坏死,提示为肺结核。在术后抗结核治疗后,神经系统症状仍未见好转,复查MRI提示颅脑占位进展。 


讨论意见:结合患者病史、查体及辅助检查,患者颅内占位考虑恶性肿瘤可能性大,但不排除颅内结核可能。患者家属代诉患者治疗意愿强烈但担心手术风险大,术后并发症严重且经济压力较大,鉴于患者需求,刘劲松副主任医师提出采用“Keyhole入路”;经我科吴宇平主任医师主持下、张虹主任医师、刘劲松副主任医师、李成主治医师及黄睿住院规培医师充分讨论后决定采用“Keyhole入路”术式对患者颅内占位进行切除。以期以创伤小、恢复快、经济的方式尽快明确患者病情,并进行下一步治疗。


诊疗经过:入院后完善相关检查,排除禁忌,经过精准评估和定位后,采用“Keyhole入路”于2018年01月10日在全麻下于显微镜下行经左顶病变切除术,手术顺利,术后恢复满意。术后病理报告提示高级别胶质细胞瘤,考虑为胶质母细胞瘤。


术后评估:患者创伤小(小切口、小骨瓣);无引流管 ;恢复快;保护神经功能;住院时间短;护理轻松。


病例2.

病史资料:徐XX,女,61岁。因“头晕3天,外院MRI示右侧额颞部颅骨内板下占位1天”入院。2018-1-3患者就诊于当地医院行MRI平扫提示脑膜瘤可能性大。现患者患者为进一步治疗入我科。


诊疗难点:1、患者病灶位于右侧额颞部颅骨内板下,靠近功能区。2、患者为老年女性,MRI提示脑萎缩,基础神经功能欠佳。


讨论意见:结合患者病史、查体及辅助检查,患者颅内占位考虑额颞部脑膜瘤可能性大。患者治疗意愿强烈但担心手术风险大,术后并发症多,引起记忆力、认知能力等改变,影响生活质量。鉴于患者需求,刘劲松副主任医师提出采用“Keyhole入路”;经我科吴宇平主任医师主持下、张虹主任医师、刘劲松副主任医师、李成主治医师及黄睿住院规培医师等充分讨论后决定采用“Keyhole入路”术式对患者额颞部占位进行切除。以期以创伤小、恢复快、经济的方式尽快明确患者病情,并进行下一步治疗。

入院后完善检查,排除禁忌,经过精准评估和定位后,采用“Keyhole入路”,经过精准定位后于2018-1-12在全麻下于显微镜下行额部小切口幕上浅部病变切除术。手术顺利,术后病理:<幕上浅部病变>脑膜瘤,WHO I级。


术后评估:术后患者无引流管;创伤小(小切口、小骨瓣);无引流管 ;功能保护好;住院时间短;护理轻松。


以“Keyhole入路”为代表的神经微创开颅技术,是一种精准的、个体化的神经外科技术。在满足肿瘤得到治疗的同时达到了术中创伤小、术后恢复快、病人痛苦小,经济花费低的效果。此类技术要求手术医师拥有熟练精确的定位技术、稳健精细的术中操作、强大的临时应变能力等。四川省肿瘤医院颅脑神经外科拥有以吴宇平主任医师、刘劲松副主任医师领头的神经外科微创团队,以田仁娣护士长带领的术后快速康复及专科护理团队协助,在医院郎锦义院长及各位领导关怀和大力支持下,随着即将到来先进的神经外科微创设备,在微创神经外科团队、多个中心、新型技术的推动下,神经外科微创技术将为广大患者带来更多的福音。




作者:神经外科  刘劲松