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挑战疑难、多学科协作,助晚期甲状腺癌患者重获新生
时间:2018-3-6 9:59:22
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肿瘤巨大,侵犯喉、气管,气管切开仍不能缓解呼吸困难,已一年不能平卧


肿瘤包裹颈总动脉手术难度极大,随时危及生命


局部晚期甲状腺癌合并朗格汉斯细胞组织细胞增多症累及全身多个器官,身患两种恶性肿瘤,已经历多次手术,让治疗变得异常艰难


患者对生命的渴求,愿意和医护人员共同努力,和死神赛跑


四川省肿瘤医院头颈外科一病区医疗团队、头颈放疗团队、手术麻醉团队、重症医学中心团队共同接下了这个烫手的山芋




治疗麻烦、手术风险太大辗转就医


患者汤某,因颈部肿块2+年,曾辗转就诊省外多家医院,最终诊断甲状腺乳头状癌伴朗格汉斯细胞组织细胞增多症,曾在外院做过一次手术,由于术中大出血,仅取了活检即关闭了创口,医生告知其肿瘤生长位置特殊,加上朗格汉斯细胞组织细胞增多症,无法进行手术切除。2017年9月的一天,他在电子科技大学医学院附属肿瘤医院•四川省肿瘤医院的网页上看到了一篇王朝晖主任有关手术治疗一例侵犯呼吸道、食道的晚期侵袭性分化型甲状腺癌患者的报道。由于这两年肿瘤长大已经严重影响他的生活导致呼吸困难,进食梗阻,抱着对生的希望,最终患者找到四川省肿瘤医院头颈外科王朝晖主任医师求助。

入院时,患者颈部肿块巨大,皮肤破溃,1+年多前做的气管切开口周围已被肿瘤包裹推移,时有出血,患者已不能平卧;CT检查惊现——颈部瘤体包绕气管、颈部大血管,手术难度极大,风险极大。(图一)

肿块粗针穿刺,组织学病理报告提示:甲状腺乳头状癌,朗格汉斯细胞组织细胞增多症




术前:


电子科技大学附属肿瘤医院、四川省肿瘤医院头颈肿瘤MDT团队对患者的疾病进行了多次讨论,拟定治疗方案。

为了争取手术的机会,我院头颈放疗张石川主任医师团队针对患者颈部朗格汉斯细胞组织细胞增多症进行了颈部局部放疗,放疗结束后,肿块也有一定缩小(图二,放疗后)颈部朗格汉斯细胞组织细胞增多症得到了控制,而甲状腺乳头状癌所致肿块却没有改善

术前,由头颈外科王朝晖主任医师医疗团队、麻醉中心张可贤主任医师团队和重症中心王久惠主任医师团队、手术室头颈护理团队以及营养中心再次就患者围术期准备、手术方案进行了MDT讨论。由于患者为局部晚期甲状腺癌,如果不做手术,患者随时可能死于颈部大出血或窒息,目前没有其他更好的治疗方式可以选择;做手术有生的希望,却很可能下不了手术台。王朝晖主任医师通过和患者及家属两次沟通,患者坚决要求手术治疗,为了患者一丝生的希望,我院头颈肿瘤MDT团队愿意迎难而上。

 




术中:


王朝晖主任团队经过术前精准评估,3D可视化技术指导拟定手术技术路线,由于肿瘤包裹气管、压迫食道、侵犯右侧颈内静脉及颈总动脉,因此,手术成功的关键就在于将肿瘤连同受侵的器官切除,同期需要重建食道、气道及颈部缺损的皮肤软组织,并需要置换受侵的颈总动脉。

于2018年1月3日头颈外科王朝晖主任医师和陈锦副主任医师在麻醉中心和手术护理团队的配合下为患者进行了甲状腺癌扩大根治术及纵隔淋巴结清扫、气管肿瘤切除术、右侧颈总动脉切除术、食道修补术、气管造瘘术和胸大肌肌皮瓣修复术,由于甲状腺癌瘤体巨大同时伴有朗格汉斯细胞组织细胞增多症,肿瘤血供异常丰富,操作的每一步都要小心谨慎,如履薄冰,王朝晖主任医师医疗团队凭着丰富的治疗晚期甲状腺肿瘤外科经验及娴熟的肿瘤整形外科技巧,经历12个多小时奋战,终于顺利完成手术。

 

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术中,手绘术中所见肿瘤正面观和背面观





术后:


术后患者进入重症医学中心,术后面临再出血关、感染关……头颈外科一病区医疗团队和重症医学中心团队共同努力,带领患者和死亡赛跑,闯过一个个难关,目前患者已经完全康复,进入下一阶段的肿瘤治疗。

 




局部晚期甲状腺癌的MDT诊治:


分化型甲状腺癌包括乳头状癌和滤泡状癌,是最常见的内分泌恶性肿瘤之一,大多预后较好,但局部晚期分化型甲状腺癌常侵犯周围器官,如:喉、气管、食管及颈部或胸部大血管等等,危及患者生命,严重影响患者生存质量,治疗需要多学科参与才能获得较好的效果。

由于肿瘤专科医院在肿瘤多学科综合治疗上的优势,电子科技大学附属肿瘤医院、四川省肿瘤医院一直坚持规范的开展头颈肿瘤MDT。随着晚期甲状腺癌患者的增多,逐步形成甲状腺癌的MDT,成员可包括“核心成员”和“相关成员”。“核心成员”由头颈外科、核医学科、病理科、超声科、影像科的副高以上职称医师组成,定期进行病例讨论。“相关成员”包括其他相关科室,如麻醉科、胸外科、内镜中心、骨科、放疗科、肿瘤内科及普内科、护理团队、营养中心等专业人员根据具体病例的需要参与MDT讨论,由主管医生或首诊医生提出需要参与讨论的专业,由MDT秘书负责召集各科专家在定时、定点进行MDT讨论, MDT模式可最大限度地发挥各学科优势、加强学科协作,对于局部晚期甲状腺癌的规范化、个体化治疗具非常重要的意义,MDT协作下的手术使手术风险和并发症变得可控。


作者:头颈外科一病区   唐媛、王朝晖