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意大利马焦雷慈善大学医院放射科学习报告——电子科技大学医学院附属肿瘤医院·四川省肿瘤医院出国研修学习交流简报(39)
时间:2019/1/8 11:38:03
浏览量:59
来源:影像诊治部 阳宁静

  2018年6月17日,在我院国合部及意大利籍物理师Lucia教授积极协调联系下和医院领导及科室的大力支持下,我有幸前往意大利诺瓦纳市皮埃蒙特东方阿米德奥·埃文加德罗大学(Università del Piemonte Orientale Amedeo avogadro)附属诺瓦拉马焦雷慈善大学医院(Azienda Ospedaliero-Universitria Maggiore della Carità di Novara)进行为期半年的进修学习。与我同行的还有本院放疗科吕家华、黄叶才、检验科邓瑶和内科周进医生。通过在该院放射科的交流与学习,我增长了知识,开拓了视野,现将学习体会与收获汇报如下。


一、  活动名称

四川省肿瘤医院赴意进修学习项目


二、  活动地点

意大利诺瓦纳市皮埃蒙特东方阿米德奥·埃文加德罗大学(Università del Piemonte Orientale Amedeo avogadro)附属诺瓦拉马焦雷慈善大学医院(Azienda Ospedaliero-Universitria Maggiore della Carità di Novara)


三、  主要行程

在诺瓦拉马焦雷慈善大学医院进行半年的研究学习


四、  主要活动内容

(一)了解意大利医疗概况

(二)了解马焦雷慈善大学医院放射科设置以及日常工作流程

(三)学习前沿影像诊断、扫描、重建技术及临床应用

(四)参与影像相关科研

(五)参加学术会议


五、主要体会及收获


  (一)意大利医疗简述

  1. 意大利家庭医生体系及分级诊疗制度

  每位意大利居民或永久居留权人员应首先执有税号FISCAL CODE,用税号登记家庭住址,由警察或公务人员上门核实是否为正规、长期住址(不能为非法),现场登记并回办公室录入系统,指派社区家庭医生。因此每位合法居民都有对应的家庭医生。患者如果有不适症状,首先应该到社区家庭医生处就诊。家庭医生根据患者情况,开具相关检验和X线、CT或核磁检查申请单。患者持申请单到综合医院排队接受检查。待检查结果出来后,患者持报告单返回家庭医生处。家庭医生根据检查结果判定患者疾病严重程度,是在社区接受治疗还是需要转诊至专科医院。所有就诊过程均需要预约。按照法律规定,辖区内的每一位居民都要拥有一名家庭医生或者儿科医生,家庭医生根据他们服务人群的数量领取相应的经费,为了保证工作质量,规定每个家庭医生服务的居民有上限,1000-1500人。家庭医生负责辖区内居民的初级医疗保健工作,包括健康教育,疾病的预防、诊断、治疗、康复和家庭护理等工作。家庭医生初诊、分诊以及相对规范和成熟的转诊制度、预约制度,使得就诊井然有序。


  2. 意大利免费医疗体系及保密协议制度

  第一,意大利免费医疗服务人群:包括本国居民(执有公民ID卡)和永久居留权人员,这类人员的税号fiscal code很重要,是享受社保的依据,在入院或预约检查时均要用到。此外,对于意大利非法移民或无身份居民在紧急情况下也实行免费医疗。例如冬天寒冷致病的无家可归者或路边酒醉患者被送至医院后,医院需要免费接诊。并且根据法律规定,医院需要执行保密协议,除特殊情况外,医疗人员不能举报患者的身份,否则为违法。

  第二,意大利免费医疗覆盖范围:包括一般医疗服务、儿童专科服务、慢性病基本用药、住院治疗、康复和急性期后住院病人的长期护理、检查和实验室诊断以及其他早期诊断和预防的专项服务。救护车、急救用直升飞机、住院陪护、膳食费用也均免费。


  (二)意大利放射医师培养制度

  意大利放射医师培养制度为6+4模式。“6”指医学院学制统一为6年。入学门槛较高,需要通过国家统一考试。入学可以贷款,平均费用约每人每月1000欧左右。大学期间不分科,学习内容为医学基础,最后一年大部分学生会明确未来从事的专科方向,可以提前联系意向的导师或医院,申请专科医师培训。“4”为毕业后教育,医学生本科毕业后根据成绩以及个人的意愿可以选择接受全科医生培训(培训3年)或者专科医师培训(影像专业为4年)。专科医师培训根据自身意愿以及地域选择报名,有第一志愿和第二志愿,通过国家统一考试,录取率仅20-25%,录取后按志愿指派医院进行培训。培训期间住院医师税后薪酬约1500欧元。放射专科医师在此期间需要同时在放射科实习工作,同时在固定的时间内参加大学课程及教研室的考核。部分课程由意大利官方放射专委会统一安排,通过网络授课的形式,在同一学期固定时间进行。例如该院的放射住院医师们每周一下午四点会在附属大学实验楼一楼会议室参加网络课程,现场由电脑和麦克风远程连接,与意大利其它医院放射专业的住院医们同步学习及讨论。课程内容分为基础影像诊断、解剖复习、疑难病例讨论,形式多样。

  医院放射科住院医要经过四年轮转,安排原则:知识储备由简及难,操作设备由低到高。第一年从最简单的X线诊断开始,随年资增高过渡到CT和MRI,MRI一般为出科前最后一站。在以一种设备为主训练时,住院医们同时需要在放射科内各个系统轮转,轮转部门包括普通放射、介入、B超、CT、MRI等,住院医每6个月轮转一个部门,主要负责写读片报告。低年资住院医主要书写X线、体部CT、头颅MRI报告,而高年资住院医则增加了体部MRI、血管介入及乳腺等内容。放射科住院医在培训期间可选择放射科内某个感兴趣的部门进一步学习,确定自己将来从事的亚学科诊断或研究方向。住院医师们可以选择将来从事神经系统、腹部或骨骼肌肉系统等方向,确定方向后,需要书写更多神经、腹部或肌肉骨骼等同系统的X线、CT及MRI报告,并在上级医生的指导下进行针对性操作,例如肌肉骨骼系统就包括B超、B超引导下穿刺、活检,CT或X线引导下穿刺、活检,以及关节造影等。

 

                                             

图1放射住院医规培项目——远程互联网授课


  除了日常工作和课程学习外,住院医师们还需要参加医院不定期的学术会议、讲座和全国性的培训会议。例如马焦雷慈善大学医院放射科会不定期主办各种主题会议,如脑卒中、肿瘤等。科室还会邀请客座教授,如罗马或都灵、米兰等大型三级大学附属医院的教授前来授课,住院医要参与讨论或发言,从而使年轻医生有机会学习和更新知识,更好地运用到临床中。

  此外,全国每年放射医师年会也是放射医师必须注册参加的会议之一,以获得学分。2018年11月9日,意大利一年一度的放射医师年会在GENOVA举办,规模庞大,全意大利的放射医师均需参加,住宿费和参会费由官方赞助,路费自理。

  经过四年的住院医轮转训练,住院医既具有各个学科影像学的基础,又通过对某一专业领域深入学习,具备了诊断报告及常规操作等基本技能。在专业化训练下,他们掌握了复杂的各系统的影像解剖,几乎能识别每一个层面的肌肉、肌腱、韧带、神经、血管等结构,打下了诊断及介入操作的基础。影像住院医的毕业要求相对简单,提交一篇与自己亚方向一致的论文即可,需要详实数据及PPT汇报,没有发表文章的硬性要求。

  就业与工作。医学生经过几年培训和考核,拿到专科医生培训证书后就可以从事相应专科的临床工作。医院里的医生通常有两种编制,一种是受聘于大学,除了临床工作,还要承担教学工作,满足条件的医生可以晋升为教授。另一种是受聘于public health service,被称为Doctor,在放射科即为Radiologist。


  (三)马焦雷慈善大学医院简介

  诺瓦拉马焦雷慈善大学医院坐落于意大利北部皮埃蒙特大区,是集医教研防为一体的综合性三级医院。2007年该院正式成为皮埃蒙特东方大学附属医院和教学医院。该院拥有三处院区,在职员工2000多人,开放床位755张,分设了急诊、门诊、日间病房和住院病房。我们所在的院区为novara主院区,为日常接诊的主要场所,同区分院规模较小,部分检验、体检分流于分院进行。医院科室设置涵盖各个学科,同时每年还为多名医学生提供各科课程的教学及临床实践以及部分专业的硕士及博士生教学。马焦雷慈善大学医院Novara分院为其主要医疗场所,紧邻大学校园,方便教学一体及会议的举办。主院区以百年历史教堂为中心,放射状分布A、B、C、D四座医疗楼,分别按不同楼座区分急诊、血液科、部分内外科及放射、放疗、妇科等医疗单元,心血管内科、骨科、病理及食堂为独立楼栋。负一层四通八达,连通不同医疗楼及部分行政区域,为门诊、放疗、部分放射、超声、检验科室及公卫、统计办公室所在区域,也是清洁、材料储存及运输通道。


  (四)放射科学习见闻

  1.放射科设备齐全、人员配置合理、工作时间规律

  齐全的放射设备:放射科机器众多,分布较广泛。主要位于C座一楼全层及负一楼部分房间。涵盖磁共振、CT、X线、超声、介入多个下属分支。一层主要为核磁、X线、乳腺超声、介入,负一层主要为CT、体部超声。楼道主入口处为预约登记窗口,共计5个,左右分布MRI和X线检查设备。主任办公室及秘书办公室分布于楼道中央。该科的布局仍处于装修调整中,后续可能有变化。设备:该科拥有多套现代化的精准放射检查设备,包括3台MRI仪器(一台1.5T-MRI,一台3T-MRI,品牌均为PHILIPS;一台0.3T关节专用小磁共振仪),3台CT(一台32排GE-CT, 一台128排PHILIPS-CT,一台256排PHILIPS-CT),X线仪器3台(一台胃肠透视仪器及2台DR)。此外,在急诊科还有专门的急诊放射扫描区域,安装CT16排(PHILIPS)机器1台以及普通X线仪2台。

  合理的人员配置:放射科共有员工约90名,主要构成为医生,包含两位放射学教授,本院诊断医师和住院医共计60人,其余为秘书、技师及护士,以及护工两名。Carriero教授为放射科大科主任,主要负责马焦雷慈善大学医院及韦尔切利医院两个医院放射科的行政和人员管理工作,以及附属大学部分教学工作;Stecco教授主要负责住院医师管理、教学、科研和具体临床诊断工作。

  规律性的工作时间:星期一至星期五早8:00至下午15:00,根据当日患者完成情况或早或晚结束工作。住院医分两班倒,第一班为早8:00至下午15:00,含半小时午餐时间;第二班为下午15:00至晚上20:00。本院影像医师和住院医每日班均在不同部门间变动,分别按顺序在X线平片、CT、超声、核磁间轮转。

  接诊量及业务范围:每台平诊CT或MRI每天接诊检查患者部位约20-30;急诊CT每日平均接诊10余人次。科室开展常规头部、胸部、腹部及四肢MRI及CT检查扫描,结肠CT仿真内窥镜检查、CT图像引导下穿刺活检、CT及MRI灌注扫描、磁共振功能成像、脑脊液动态学成像、肝脏特异性造影剂检查、过敏患者监测扫描等多项应用技术。


图2 飞利浦3.0T MRI仪 


图3 胃肠X线透视仪


  2.马焦雷慈善大学医院放射科设置及工作模式

  (1)合理的放射科设置

  设备自有及租赁模式并存:马焦雷慈善大学医院放射科在2018年6月30号之前仅一台1.5T核磁共振仪,机器为租用,私立医疗公司设立独立的预约登记处和派遣扫描技师及部分诊断医师。双方签订预防性机器维护及维修合同,由厂家专业工程师进行仪器维护、维修,保证仪器的正常运转及软件更新,在较低成本下产生良好的运营效率。公立放射科提供场地和部分医疗人员,包括部分诊断医师、护士和住院医师,根据工作量领取薪酬补助。2018年7月1日后该科新购置一台3.0T飞利浦MRI仪,接诊住院部患者检查,因机器分工不同和接诊分流,工作模式发生改变,即大部分时间公私分明,各自接诊及诊断。部分时间公立医师对私立1.5T机器扫描病人进行诊断处理。

  人性化的检查室设置:在X线、CT、MRI检查室与等候区之间,有供患者换衣服和等候的2-3个小房间,双向开门,分别为患者进入机房脱好衣服准备检查的进口和换好衣服出机房的出口。磁共振检查室,患者等候区与检查室间还有间隔缓冲区域,为ICU病床停放处、注射处,并有专门的急救区域,配有急救氧气和心电监护、抢救车、抢救设备。



图4 1.5TMRI内心电监护装置  


图5 磁共振注射处与急救区


  严格的核磁检查安全设置:抛射效应是在强磁场作用下铁磁性物质从磁体以外的地方以一定速度投向磁体的现象,是磁体强大吸引力的外在表现。铁磁性抛射物既可以是缝衣针、别针、螺丝刀、扳手等小物件,也可能是氧气瓶、吸尘器、工具箱、铁床等大物品。抛射效应是MRI系统最大的安全问题之一。1.5T和3T磁共振均属高场强、高磁场区域,任何具有铁磁性的监测设备均无法进入磁场区域,特别是需要监护的危重病人,因为心电监护仪,人工呼吸机及氧气瓶将受主磁场、梯度场及射频的干扰,在磁体间内无法正常工作。因此在我院,需要监护的患者一般不能接受MRI检查,这些仪器也不能进入MRI磁体室。该科在两个磁共振检查室内均配置有MRI专用监护仪,因此马焦雷慈善大学医院的新生儿、婴幼儿和危重患者均能在监护下行核磁检查。此外,其3.0T磁体室入口还安装有可调节阈值的金属探测器;患者检查前均要脱去身上衣物,医院备有一次性纸质环保罩衣,一人一换,双重保险下,大大降低或避免了抛射效应的危险系数。检查前要填写既往史及筛查表,保证患者体内无铁磁性物质或心脏起搏器等危险因素,从而保障MR检查安全,必要时还需要医生与患者面谈,告知特殊注意事项。


  (2)流水线型检查流程和合理的工作模式

  马焦雷慈善大学医院中心放射科除接受本院住院患者、门诊患者外,还接收附近地区小型医院以及诊所的影像检查。分院因设备限制无法进行放射检查,所有常规项目及特殊影像检查均在Novara主院区进行。

  预约登记制度和检查流程:家庭医生根据患者情况,开具相关检验和X线、CT或核磁检查申请单。与国内类似,患者持申请单到放射科预约检查时间,再根据预约时间按时接受检查。2018年11月前预约检查窗口有5个,工作时间为早8点至晚5点,预约等待时间跟当时病人量和日期及医生安排有关。因C座一楼为平诊接待处,故预约时间一般为7天以后,病人量少时或仅X线检查和乳腺超声可仅等待3天左右。如遇个人要求加急当日检查,则根据检查部位额外自费交加急费。缴费标准:颈椎300欧,腰椎400欧,前列腺700欧;所交费用由医院、医生和技师共同分配。1.5T登记处预约安排来自各诊所、家庭医生等处的门诊患者,每日门诊量约20-30人次,每周一、周三、周四由私人公司派遣医生来院进行头、颈、颌面影像诊断。其余时间及检查部位由马焦雷慈善大学医院本院影像医师和住院医师协作完成诊断。3.0T登记处预约安排马焦雷慈善大学医院本院住院患者,每日检查约15-30人次,检查量少于1.5TMRI,但病症相对更严重,检查序列更多样化,检查报告全部由本院放射医师发放。预约规律:按日期和部位分类,以1.5TMRI为例,每周一、三、五做头颅神经MRI;周二、四做体部(颈胸腹)MRI及部分关节扫描;0.3T关节MRI全天开放,多用于下肢膝关节检查;全身MRI和心脏MRI安排在每周五下午。报告发放时间:检查后7天。发放方式:科室内机器自动打印纸质报告,CD刻盘(无胶片)。


  3.精益求精的诊断报告

  统一的诊断报告模式:与国内报告类似,从上到下分别为抬头、一般资料(患者姓名、性别、年龄等)、检查名称或检查方法或扫描技术、影像学表现、影像学诊断、签名。审核方式:一般由住院医先初步描写影像报告,再由本院放射医师予以审核修正,最后用U-disk签名完成。因为有各自的U-disk,因此不会存在侵权或换用电脑出现交叉审核现象。

  严谨的诊断描述用语:意大利文属拉丁语系,部分医学单词与英文单词类似或一致,用语标准、严谨,报告标准与英文模板类似。报告内容详细,病灶定位到图像具体对应层数。报告较为客观,有些要求与国内不同,比如国内需要进行肾脏囊性结节的bosniak分类,需要对直肠癌TNM分期并报告直肠系膜筋膜(mesorectal fascia,MRF)/直肠环周切缘(circum ferential resection, CRM)侵及情况的描述,马焦雷慈善大学医院的诊断报告仅描述,并不给予分期意见。但另外,在其擅长的血管、神经的诊断报告中要给治疗性指导意见,比如建议血管安支架。此外,报告中的一些通用概念与国内不同,部分常规用语有纠正。比如腹膜后主动脉旁淋巴结的描述,Paraaorta(主动脉旁淋巴结)是指主动脉左旁淋巴结。该院诊断老师强调主动脉已经在左,不能再用主动脉左旁淋巴结的描述,而主动脉右旁淋巴结则称为Intercava-aorta(主动脉腔静脉间)淋巴结。最后,需要在报告结束时进行阳性率、所属疾病分类(炎性?肿瘤?外伤?),与国内类似,但较国内分类更细化,统计更为完善。

  合理的检查流程和精益求精的报告给予患者最佳的检查就诊体验,使得医院临床与辅助科室的衔接高效简单,同时能为临床提供更准确有效的信息,值得学习。

 

图6 本院医师进行诊断   


图7 PACS系统页面


  4.不同影像检查方式和诊断技术的临床应用

  (1)前沿序列的日常应用

  功能磁共振(functional Magnetic Resonance Imaging, fMRI):是在数字技术和影像学技术快速发展下应运而生的一种磁振技术,在科研领域的应用主要集中在各种认知、神经、心理课题,而临床上其在脑损伤、脑部肿瘤等疾病诊疗中的作用日益凸显。传统磁共振技术通过信号收集、灰阶转换来显示图像的解剖信息,从而辨认病灶的病理生理改变。功能磁共振研究形态与功能、代谢、微观结构之间的映射关系,实现了无创地对人类形态与功能的划分和结合。功能磁共振技术的出现,使得人类影像研究更加精确,更重要的是实现了对活体内代谢及功能的特性分析。目前该技术已在国内临床逐步开展应用。它包括血氧水平依赖的功能磁共振成像(blood oxygen level dependent-functional magnetic resonance imaging,BOLD-fMRI)、磁共振波谱(MRS)、弥散成像DWI、磁敏感加权成像SWI、弥散张量成像像(diffusion tensor imaging, DTI)等。马焦雷慈善大学医院将上述fMRI技术均应用于临床,再将临床所获数据进行收集、统计,与科研结合。其序列的临床应用为实践摸索后的打包扫描序列,统一标准化设置储存于扫描包下,扫描结果和成像质量不受技师主观操作的影响。例如,有关脑血管系统疾病常规用MRA+DWI+SWI;利用SWI不同组织间磁敏感的差异成像并将其放大,检测病灶中的静脉分布、出血灶和矿物质沉积等,有利于出血和静脉异常的诊断。脑卒中使用MRA+DWI+SWI+Perfusion;通过不同灌注参数、半暗带来判断脑实质的缺血状况。脑肿瘤DWI+MRS+Perfusion+DTI,利用DTI可有效观察和追踪脑白质纤维束,检测关键区域和肿瘤区域的白质损伤,判断神经功能网络连接的变化。用MRS测量感兴趣区各代谢物的峰高和计算它们之间的比例来代谢判断。精神异常或记忆衰退患者另加BOLD序列,用以反映大脑自发的脑功能活动及异常区域。

  脑脊液动态成像:又称MRI动态脑脊液流速测定技术(MRI相位对比电影技术),能为脑脊液相关异常疾病的研究提供全新方法。针对梗阻性脑积水或不明原因脑室扩张患者,马焦雷慈善大学医院放射科将脑脊液动态成像序列应用于日常临床扫描诊断。脑脊液电影及动态成像技术可以显示脑脊液的流动情况,通过测量导水管平面脑脊液流量、流速与流动特性曲线,记录脑脊液流动特性,间接反映颅内压变化及其波动状况,以观察脑脊液循环循环异常。此外,该科按立体定向基线行1 mm厚的轴位全脑MR扫描,对脑室外脑脊液进行识别、分割、提取,利用计算机技术对脑脊液的容积进行测定。这种技术的临床应用为我院脑部肿瘤所致梗阻性脑积水患者的病因、发病机制以及追踪观察提供了新的思路。


图8.9.10  MRI动态脑脊液流速测定技术(含流速曲线、脑室体积测定)


  心脏磁共振(cardiovascular magnetic resonance,CMR):CMR的图像特征及机制:常用的序列包括电影序列,T2加权,早期强化(early gadolinium enhancement,EGE),T1、T2 mapping,以及延迟强化(1ate gadolinium enhancement,LGE)。CMR对于炎症水肿的评价主要是基于水肿的发生机制,细胞膜完整性丢失,细胞膜渗透性增加,导致间质水肿并伴随细胞内水肿,这些改变可通过磁共振T2加权或T2mapping的信号强弱或数值获得。EGE序列也可用于评估心肌炎症,因为从机制上说当存在炎症时会伴有毛细血管渗出和心肌充血,炎症部位血容量增加可导致钆造影剂浓度更高,这可通过增强前及早期增强T1加权快速自旋回波图像获得的信号强度来检测。马焦雷慈善大学医院每2周预约一次心脏磁共振,于周五下午集中检查。该科主要运用于心血管疾病的检查。我院虽然为肿瘤专科医院,但由于心脏易受到化疗药物及肿瘤相关心血管病易患性的双重影响,心肌损伤的发生率较正常人群高。已有报道肿瘤患者有过早出现心脏疾病的风险,一旦出现心力衰竭(心衰),2年死亡率高达60%,早期发现心肌损伤并进行相关治疗尤为重要。因此将心脏磁共振应用于我院肿瘤患者的预防性检查和随访复查,是对肿瘤患者心脏损伤早期诊断和评估的重要评价手段,临床和科研应用前景均较乐观。

  以上是马焦雷慈善大学医院放射科较为具有代表性的新颖序列。它们曾经是“旧时王谢堂前燕”,现在经过多次、反复测试和调整后得出最终扫描打包方案和标准诊断步骤,得以应用于日常诊断,真正“飞入了寻常百姓家”。目前我院尚未开展心脏磁共振和脑脊液动态学磁共振检查,但功能磁共振(MRS,DWI,SWI等)均亦已应用于日常扫描。灌注在乳腺动态扫描已常规应用。但“沉舟侧畔千帆过”。影像技术日新月异,新的科技推动新的序列不断出现,从而代替旧的方案,给临床提供更佳的图像质量和诊断结果。作为一名影像从业者,我对此报以期待,等候更新的序列最终再次为患者和临床服务。


图11 心脏磁共振 


图12 脑MR灌注


  (2)肝脏MR特异性造影剂应用的蓬勃发展

  钆塞酸二钠(Gadoxetic Acid Disodium Injection),用于肝脏局灶性病变的检测和定性诊断,在T1加权磁共振成像中提供病灶特征信息, 已成为临床肝脏疾病诊断与鉴别诊断的常规检查方法。它作为一种新型的磁共振 T1 对比剂,其兼具非特异性细胞外对比剂与肝胆特异性对比剂的特性,不仅能够完成普通的动态增强成像,还能通过具有正常功能性的肝细胞吸收普美显,不具功能性的肝细胞不吸收普美显这一特性,来确定病灶的位置。在马焦雷慈善大学医院,每例需要对肝脏病灶进行定性诊断的患者都需要应用钆塞酸二钠注射,并在常规扫描动脉期(AP)、门脉期(PP)、静脉期(VP)、20分钟肝胆排泄期之外额外加扫10分钟排泄期,多期多序列对比观察,有助于肝脏病灶的定位定性,尤其在肝硬化结节与小肝癌的鉴别中有很高的临床应用价值。同时,由于其胆道排泄的特征,又可用于胆道疾病的观察。

  肝脏MR特异性造影剂应用曾是临床肝病研究的热点,以普美显为例,由拜耳公司生产的普美显--钆塞酸二钠是中国药监局批准使用的肝细胞特异性磁共振对比剂,2004年在欧洲上市,2007年在中国上市,普美显应用的蓬勃发展促使其在国内各大医院遍地开花。国内北上广地区的多家医院早已开始使用,省内的华西医院,军区总院,川北,泸州医学院等也在使用,用以诊断HCC。我院于2018年10月开始引进,目前正在尝试使用,以期更早发现病灶,特别是小于1cm的小病灶。但目前我院只在特殊病例少量尝试使用,推广应用空间很大。


  (3)蓝莓汁在MRCP胆道成像中的巧用

  为了提高图像的信噪比(SNR)和对比噪声比(CNR),消除肠道内液体成分产生的T2高信号对胆管树和胰管的干扰,当消除了胃、十二指肠液的高信号时,由蠕动或呼吸产生的伪影就会减少,在进行磁共振胰胆管成像,患者会服用口服对比剂。国内外在口服对比剂方面已做了很多的研究,如今,用作MRCP检査中的肠道对比剂有两大种类:一类是化学药物如枸橡酸铁铵泡腾剂(复锐明)、葡萄糖酸亚铁糖浆溶液、硫酸钡、硫酸镁等;另一类为近年来国外新发现的天然饮料如菠萝汁、蓝莓汁等。Hiraishi等在1995年首次成功使用蓝莓汁作为口服阴性对比剂。在其后几年中,蓝莓汁的作用被法国、希腊和瑞士的科研人员先后证实。在2004年,英国学者 Riordan等将菠萝汁用作MRCP的口服对比剂。试验证明,菠萝汁和蓝莓汁都能縮短T2的释放时间,因此能在标准的MRCP检査中减少T2的信号强度,达到与化学药物对比剂相似的效果。但是上述两类口服对比剂存在以下不足:1.专用Gd-DTPA 口服液可明显降低胃肠道液体高信号,且口感较好,服用后无不良反应,但此方法成本提高,故增加了患者的经济负担;2.含铁对比剂有其禁忌证(铁剂过敏、胃肠道穿孔、高位梗阻、高铁血症及孕妇与婴幼儿),并且摄入高浓度的含铁对比剂会引起恶心、剧烈呕吐、腹痛、腹泻 等胃肠道不适,此外,给药后大便呈黑色,可能出现潜血假阳性;3.硫酸钡 (barium sulfate suspension, BaS04 )混悬液的作用机制与顺磁性对比剂相似,一次口服500 mL浓度比(W /V% )为50%的BaS04混悬液,20 min 后行MRCP扫描以保证对比剂已进入十二指肠,能够较好的抑制胃肠道内液体高信号。通过实验,钡剂极易出现分层现象,并且当受检者胃内潴留液较多时,钡剂对胃肠道内水信号的抑制效果欠佳,影响对胰胆管的观察;4.菠萝汁和蓝莓汁,价格不贵、来源广泛。 无毒无副作用、对比效果好、易被患者接受、有较好的口味、容易制备、服用方便而且不刺激胃肠道,在胃肠分泌物的稀释下仍有良好的对比作用。

  影像工作者的智慧总是无穷的,蓝莓汁在MRCP中的应用早有耳闻,但亲眼目睹其使用后MR信号剪影后的良好对比效果还是首次。这种奇思妙想简单易行,能解决我院目前MRCP检查背景信号干扰的难题,使MRCP的成像质量得到质的飞越。这种天然磁共振胰胆管成像用对比剂提供了良好易得的解决方案,值得推广。


图13 马焦雷慈善大学医院常备蓝莓汁,用于MRCP检查胃肠信号抑制


  (4) Anatomage虚拟解剖台

  在意大利学习期间,我有幸参观了其影像教研室的Anatomage虚拟解剖台。人体虚拟解剖台是一套采用数字化三维重建技术虚拟人体结构的解剖设备,具有与真人同比例、解剖结构完整、全息影像和高互动性的虚拟训练操作平台。该设备规格为:长、宽、高分别为 2 米、0.4米、0.6米,图像大小与人体相当。该设备运用成像技术如磁共振造影对人体进行全方位三维扫描,再通过计算机软件将扫描的信息还原成仿真三维人体图像,实现从不同方位和层次对人体各系统、器官进行切割和观察。马焦雷慈善大学医院影像教研室的虚拟解剖台购买价格约10000欧元,是意大利北部拥有的四台虚拟解剖台之一。放置于大学校园影像授课教室内,主要用于解剖课学习和临床科研。该设备采用Anatomage 多点触控虚拟解剖系统,具有真实比例的高度仿真解剖结构,操作者可任意旋转、切割、放大、缩小局部结构,可进行多方位观察,能按层次显示解剖结构,也可任意添加与剔除邻近器官,可很好地显示器官的毗邻关系。运用三维解剖切片整合技术,以实现任意角度人体断层和解剖结构的展示与学习,能够满足系统、局部和断层 3 种解剖学教学要求,广泛地应用于人体解剖学相关的教学中。

  Anatomage 虚拟解剖台是高新科技的产物,为影像展现提供了新的方式。相信它最终会成为影像日常工作、教学的好帮手。

 

图14  Anatomage虚拟解剖台


  5.人人皆可影像检查:造影剂过敏处理方案

  造影剂过敏反应是CT和MR增强检查中严重的不良反应,对造影剂过敏反应的预防和处理是保障患者在检查过程中安全的前提。目前国内对于造影剂过敏的预防还大多数停留在询问过敏史、或部分单位还进行造影剂皮试。但日本造影剂安全委员会在日本全国范围内进行了一项著名的、大型、离子型和非离子型含碘造影剂的安全性比较试验结果显示,碘造影剂不良反应的发生率离子型为12.60%,非离子型为3.13%;其中严重不良反应的发生率离子型组为0.22%,而非离子型组为0.04%。同时,该试验除了对离子型和非离子型含碘造影剂进行安全性比较,还对含碘造影剂使用前用小剂量含典造影剂静脉注射进行过敏试验,对预测是否会发生严重不良反应的可靠性和敏感性进行了比较研究。结果显示过敏试验的可靠性和敏感性均很低,离子型造影剂为1.20%和3.70%,非离子型造影剂均为0,结论是:用小剂量含碘造影剂进行过敏试验对严重不良反应不能做出预测。该论文在“放射学”杂志1991年178卷发表,并在1991年北美放射年会上宣读。由此,欧美、日本等国家开始对非离子型含碘造影剂不再要求做碘过敏试验。《中国药典2005版临床用药须知》在造影剂章节的总论中已经删除了“造影剂过敏试验方法”及相关内容,在随后的药品介绍中,对碘化油、丙碘酮和乙碘油等油脂类碘造影剂仍明确提到需要做过敏试验,而对水溶性的离子型和非离子型碘造影剂已无要求。虽然欧洲和美国造影剂指南都不要求做碘造影剂过敏试验,但其依照指南,建立了较完善的造影剂过敏预防方案。

  以马焦雷慈善大学医院为例,该院将可能具有过敏风险的患者集中于一个时间段进行扫描,扫描途中要求一名麻醉师全程在场。扫描之前的预防用药的方案依照美国造影剂指南推荐的标准方案:造影前13、7、I h,口服泼尼松片(类固醇激素),每次50 mg;造影前1 h,加服苯海拉明片50 rIlg(抗胆胺药)。如果这类患者需行紧急造影。但未采用预防用药,可用替代方案:造影前6h、2 h,静脉注射琥珀酸氢化可的松(类固醇激素),每次200 mg;造影前l h,加用苯海拉明50 mg,静脉注射。马焦雷慈善大学医院的临床实践遵循欧洲的造影剂指南,但欧洲的造影剂指南认为:预防用药是否有效证据尚不够充分。如果使用,可在造影前12、2 h给予泼尼松30nlg(或甲泼尼龙32 mg)。同时,尽可能使用非离子型含碘造影剂,并以低流速注射造影剂(0.2-0.8ml/s)。注射过程中密切观察患者,如有异常立即停止注射,注射完毕继续观察30 min,如无不适方可离开。

  未雨绸缪是造影剂过敏处理的最佳方案,阻止其发生的可能性远比发生之后再抢救更为高效和安全。马焦雷慈善医院的这种方式为人人都可影像检查提供了可能性,值得在国内推广。 


  (五)积极参加学术会议

  在马焦雷慈善大学医院学习期间,我有幸参加了一次意大利国家级会议、两次诺瓦拉市级学术交流活动,以及多次科室讲座、MDT以及医学院学生毕业论文答辩。其中国家级会议举办时间为2018年11月8日-11日,地点位于GENOVA市博览中心。会议规模巨大,参会人员超过万人,为意大利全国放射医师一年一次的年会。仅在意大利注册的放射医师才具参会资格,在我积极争取下有幸得以参会,开拓了眼界,增长了知识。会议主要议题是“放射学和临床证据之间的技术创新”,与国内年会类似,会议形式分为病例讨论、专家讲座以及科研成果展示。会议占据全博览中心,分为三层楼,第一楼层为厂家展厅,第二、三层均为演讲厅。在多个演讲厅,多位来自意大利各地及法国、德国、奥地利等欧洲其它国家的知名教授和讲者进行了主题讲座和研究汇报。会议内容丰富,涵盖范围:全国影像、放射相关诊断基础、解剖细节、疑难病症讨论,以及涵盖X线、CT、MRI头部神经、脊柱、肌肉、骨骼、胸部、腹部等临床相关基础知识及最新临床研究进展。另两次诺瓦拉市级研讨会均由皮埃蒙特东方大学主办,一为2018年10月3日在诺瓦拉举办的第4届“缺血性脑卒中的诊断和治疗”研讨会,会议分为4个session,共12位讲者举行了专题讲座,主要针对如何在黄金6分钟内超急性期及6分钟后急性期对于脑卒中影像迅速辨识和介入及临床治疗。在此会议,DWI弥散成像以及Perfusion灌注成像、SWI磁敏感成像均被着重强调。另一次会议为2018年10月29日到30日在诺瓦拉举办的2018No-Cancer国际研讨会。本次研讨会为第三届“No-Cancer”国际研讨会,此次会议主题是“了解癌症细胞生物学以改善诊断和治疗”。此次会议主要内容包括癌细胞代谢,营养和微生物环境对癌症预防的作用,癌症微环境研究,癌症中的免疫反应、基因、发病机制等研究。影像为临床服务,将影像与临床结合是大势所趋,如何将基础分子生物、病理与影像专业形态和新颖的功能磁共振相联系,通过磁共振的谱线或信号来表达细胞水平微观基础生物病理改变,成为我将来思考和研究的方向。


图15   2018年11月GENOVA市博览中心,意大利放射医师年会


  (六)参与临床科研项目

  Stecco教授是我的指导教授,该教授主管住院医师的研究和教学,最为擅长神经系统和全身磁共振的研究。在我主动申请和他的指导下,我参与到两项专业研究中。第一项研究主题为多发性骨髓瘤MM(Multiple Myeloma)在全身磁共振Whole body-MRI(WB-MRI)随访中的应用价值。主要关注fat fraction(FF)以及DWI、ADC值在治疗前后的变化,并针对影像特征与FLC(Free Light Chain)对比分析。研究成员由一名住院医、一名大学生和我三人组成,由于版权和系统操作要求,住院医生主要负责采集图像和收集部分数据,我进行小部分数据采集、统计分析及论文书写。从前期递交伦理批文申请、请教统计学专家和多次小组讨论,我全程参与到整个研究中,目前论文已在撰写中,并已将摘要投稿至2019欧洲放射学年会。第二个研究主题为电子解剖台在颌面骨折诊断中的应用。对于试验组,患者在接受CT扫描之后,由高级诊断医师、中级诊断医师、住院医师分别盲法给予判断颌面骨折分型,最终在电子解剖台上重建,与常规CT后处理重建对比分析。目前,该研究入组和数据收集、图像采集接近完成,数据正在统计中。除在意大利学习期间已参加的研究外,我还与Stecco教授深入交谈,期望在未来建立长期研究合作关系。双方医院硬件和软件条件相当,并在病种和扫描、后处理条件上具有一致性。例如肠癌和肺癌在中国和意大利均为高发疾病,两院均有1.5T和3TMRI扫描仪,部分扫描序列和参数较为类似,PACS诊断系统均为锐珂,后处理重建或测量方式具有一致性和可重复性。Stecco教授同意共同寻找合作点,将来继续共同研究。