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美国犹他大学Huntsman癌症中心研修报告——电子科技大学医学院附属肿瘤医院 / 四川省肿瘤医院出国研修学习交流简报(47)
时间:2019/5/16 14:45:57
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来源:头劲外科中心 蔡永聪

      在医院的支持下,本人于2018年11月开始在美国犹他大学Huntsman癌症中心进行为期半年的学习、研究和交流,增长了知识,开拓了视野,丰富了阅历,收获了友谊,现将学习体会与收获汇报如下。


一、活动名称

四川省肿瘤医院赴美学习项目


二、活动地点

美国犹他州盐湖城,犹他大学Huntsman癌症中心


三、活动时间

2018年11月-2019年4月


四、主要活动内容

(一)了解美国医疗体系。

(二)了解该院住院医师培训制度。

(三)了解并参与头颈外科临床工作流程。

(四)学习头颈部肿瘤外科治疗并参与临床研究两项。

(五)学习头颈外科快速康复管理。

(六)学习头颈修复重建,特别是喉癌术后发音功能重建。

(七)协助建立科室间长期交流合作。


五、主要体会及收获

(一)犹他大学及Huntsman癌症中心情况简介

       犹他大学(The University of Utah)是美国犹他州高等教育的旗舰型学校,也是一所享誉世界的公立研究型大学。学校始建于1850年,坐落在盐湖城的沃萨奇岭山脉脚下。2018年CWUR全球大学排名第83名,全美排名48。犹他大学医学院曾为美国乃至全世界做出过巨大的贡献,世界第一台人工永久心脏在此诞生,并装入人体。1950年,犹他大学医师威廉·考尔夫发明了最初的肾透析仪和首个人工心脏。1982年,美国犹他大学医学中心的威廉·德夫里斯博士的一个手术小组,给一名心脏病患者植入一颗名叫贾维克的人类第一个人造心脏,开创了人造心脏移植的先河,震惊了世界。Huntsman 癌症中心位于犹他大学内,Huntsman癌症研究中心为美国顶尖的研究中心,生物医学教授马里奥·卡佩奇是现代遗传研究的鼻祖之一,现代遗传实验室研究就是在他的基础上进行的,为此马里奥·卡佩奇教授获得了2007年诺贝尔生物医学奖。该院是NCI指定综合性癌症中心,全美共约40所该级别中心。同时该院也是NCCN合作医院,参与肿瘤治疗指南的撰写和审议。该院的主要宗旨是“希望”,该院所处地址命名为“Circle of Hope”(希望转盘),通过研究、教育及医疗三方面为癌症患者带去希望。该院建筑为相连的三部分:肿瘤医院、肿瘤研究所及儿童肿瘤中心。本人学习的地方为肿瘤医院的头颈外科。


犹他大学


(二)Huntsman癌症中心头颈外科专科医师培训介绍

       美国医学院的门槛比较高,竞争异常激烈,只有品学兼优的毕业生才有可能申请成功,申请人大学成绩、医学院入学考试成绩(MCAT)、社工经验和推荐信都至关重要。医学院毕业后参加住院医师培训(Residency Program),这是美国毕业后医学教育的重要组成部分,也是美国医生成长最快、吃苦最多的阶段,工作强度大、休息时间少、淘汰机率高,完全是魔鬼式的医学训练。第一年住院医师叫Intern,主要管理住院病人,值班时在病房,不值班时去手术室或门诊,基本没有空闲的时候,这个阶段侧重于培养医生的系统思维能力。第二年住院医师叫Resident,侧重于培养医生的独立思考能力与独立人格,除了管理住院病人外,还要负责院内会诊,这样可以结识更多其他科室的医生。之后可以主刀中等以上手术,参与急诊会诊工作和带教低年资住院医师。第三年住院医师部分可以做住院总医师(Chief Resident),医院会在医疗和管理方面给予更多的权限,可以安排手术、门诊、排班,自己可以参与任何一台手术,除了管理住院病人,还要管理低年资住院医师,组织教学查房、死亡和疑难病例讨论,开展科研工作,安排中午或下午的学术活动,本阶段侧重于培养医生的管理才能与教学科研能力的培养。五年培训合格后获得医师资格,就可以在美独立行医了。如果想成为头颈专科医师,还需要留在医院参加头颈的专科医师培训(Fellowship),一般3-5年。专科医师培训必须要有科研成果,除了每天参加手术外,还需要自己抽时间去实验室做研究。因此相比住院医师时期的纯临床工作更加辛苦。我所在的头颈外科,他们的专科医生还要到犹他大学医院的耳鼻喉科、口腔科、整形科学习,有时还有专业课程学习。专科医师培训毕业后就可以做主治医师(Attending)了。此时大部分医生都已经40出头。Attending是医院内临床系列最高职称,可以带组,可以开展任何一项医疗活动。


(三)学习情况

1.头颈外科介绍及工作流程

       本人临床学习跟专科医师(Fellow)一起进行,参与门诊、手术、术前治疗会议、多学科会议等。头颈外科住院部位于中心5楼,有25个病房,所有病房为单人间。头颈外科医生团队有4位主治医师(Attending),4-6位不同年级的专科医师,还有几个住院医师,还有9名临床护士(负责患者预约、随访、协助医生门诊等,不参与住院部护理),1名吞咽语音训练师傅,1名专职社工。住院病房有40名护士和多名实习护士。专业涵盖头颈肿瘤外科、耳鼻喉科和口腔颌面部外科,恶性患者以口腔癌(几乎是中晚期,所以都需要游离皮瓣修复)、口咽、甲状腺癌为主,其次是喉癌、皮肤癌和腮腺癌,这和我们科相似。良性肿瘤以甲状旁腺腺瘤为主,主要是透析后的甲状旁腺亢进。周一到周四安排1名医生门诊,其余医生安排各自患者手术。外科手术均提前预约安排,每周约15台左右,每周有1-3个游离皮瓣修复手术,以游离前臂皮瓣、股外侧皮瓣、游离腓骨皮瓣为主,和我们相似。周五不安排手术,每周五早上八点Tumor Board,之后是Treatment Planning Conference,最后是大查房。



带教:JASON. HUNT(头颈外科主任)和LUKE.BUCHMANN


(1)门诊学习

       头颈外科周一到周四都安排专人门诊,时间安排和我们相同,早上8点到12点,下午1点到4点半,不同的是他们所有患者都是预约制,每天20个患者左右,包括长期随访患者、术后随访患者和新诊患者。头颈外科门诊部区域很大,有门诊等待区,有1个门诊办公室(医生和临床护士办公的地方),5个门诊室,3个门诊治疗室等。每个患者在门诊等待区按照时间由门诊护士带领到门诊室,准备好后通知门诊医师,门诊医师就在5个诊室间穿梭,一般每个患者的时间是15-30分钟。参与门诊给我的感受有以下几方面:①门诊环境舒适高雅,有助于减轻患者的心理压力;②严格保护患者隐私,每个患者一般都是独自到诊断室,部分患者有一个家属陪伴;③门诊诊断室设备完善,包括口腔科、耳鼻喉科等特使检查器械等;④门诊数据完整,每一个患者进入诊断室后医生负责问询和检查,一个护士(有时候是住院医生)负责记录患者的病史、医生检查信息(有时即刻给患者拍照保留在患者病历信息中)等,一个护士记录下一步计划。所以每个患者的信息都是完整的,有的患者10年前的资料都可以查到;⑤患者临床研究纳入与国内不同,美国患者都是门诊预约随访治疗,不会到住院的,所以每个门诊患者诊断复查时,临床护士都会登记并根据具体情况加入相关临床研究组;⑥整个门诊过程充满人文关怀。



头颈外科门诊等待区



头颈外科门诊医生办公室



头颈外科门诊诊断室


(2)Tumor Board(固定周五早上8点-10点)   

       相当于我们的多学科讨论,是临床学习的重要部分。在专门的办公室(Treatment Planning Conference Room)进行,设施先进,含有影像科PACS系统,病理显微镜读片系统。参加人员包括头颈外科团队(医生、护士、住院医生、专科医生、社工等)、放疗科团队(头颈治疗专业)、化疗专家、影像科医生(专职头颈影像,每次都是固定2人)、病理科医生(专职头颈病理,每次固定2人)。这个团队有两位NCCN指南编写者,JASON. HUNT,头颈外科主任,2018年NCCN甲状腺癌指南编写者,他也是我本次学习的指导老师。YING. HITCHCOCK,放疗科临床主任,2018年NCCN头颈癌指南编写者。讨论对象为术后患者、即将治疗的患者和随访期间发现问题的患者,有时也有其他科室提出需要头颈团队协助诊治的患者,每次讨论的患者都是主治医师(Attending)提出各自需要讨论的患者名单,提前预约,影像科、病理科会提前找出讨论患者的相关资料及病理切片。讨论由头颈外科主任JASON. HUNT主持,住院医师或者专科医师汇报病情,主治医师简单补充:①对于已经手术的患者,首先病理科医师进行现场的病理读片和讲解,提出病理分期,有时对于复杂患者影像科也会现场再次读片,大家最终提出患者分期,一起讨论是否行术后辅助放疗或化疗、靶向治疗等,最终确定下一步诊治方案。②对于即将治疗的病例,病理科医师就活检病理进行现场的病理读片,影像科医师利用PACS系统阅片,评估肿瘤范围、淋巴结转移、有无远位转移等,专家发表各自意见,最终确定下一步治疗方式。③对于随访过程中发现有问题的患者,影像科医师利用PACS系统阅片对比患者近几年的所有资料,找出可疑问题,大家讨论下一步方案。每次讨论病例10-15个左右,约1-2小时,各个团队严格遵从相关指南,所以每个讨论很快。通过Tumor Board,我发现他们对待每一个讨论病例非常认真,影像分期、临床分期、病理分期均详细记录,每个患者从门诊、住院到出院后随访的资料详尽登记,对于口腔、口咽肿瘤非常重视HPV的检测,非常重视肿瘤的浸润深度,这非常值得我们学习。



Tumor Board现场


(3)Treatment Planning Conference(固定周五早上10点后)

       治疗会议在病房办公室举行,参加人员为头颈外科团体、病房护士、ICU护士(游离皮瓣患者常规在ICU住2天)、护工、社工等。主要内容是下周手术的安排和注意事项。由于科室医生的患者都是提前预约手术,所以都可以提前知道即将手术名单,首先是专科医生汇报下周每个主治医师的手术患者,包括患者信息、疾病、手术名称、出院时间(很多患者都是手术当天或第二天出院,后面快速康复详细介绍)、注意事项等。主治医师补充,病房护士或ICU护士询问相关注意事项,最后确定每个患者具体手术日期及手术台次,同时要求团队中的护士确认患者手术前检查,有时候社工会汇报患者特殊情况(家庭经济、和谐情况等)。

(4)大查房  

      由于很多腮腺、甲状腺手术是手术当天或第二天出院,所以查房的主要对象是本周做的游离皮瓣修复患者,一般查房患者2-4个,大部分住在ICU。首先在病房外面由实习医生汇报病情,汇报十分详细,特别是患者术后的主观感受和要求。而且查房时医生穿着很随意,很少穿白大褂,进入病房后主治医生首先会和患者握手,并告知患者目前恢复很好,做简单的查体,观察皮瓣及引流情况等,向患者说明目前病情和下一步治疗方案。最后是询问患者的主观感受,反复询问患者的诉求,最后是鼓励患者及向患者交待周末是哪位医生来看他。每个患者查房时间约15分钟左右,给我的体会是医生和患者及家属关系特别融洽,大多时候会开一些小玩笑调节气氛,医生特别重视患者的诉求,解决患者的疼痛、行动、饮食等细节问题,最后出病房前医生和护士都会和患者及家属握手,并说一些鼓励的话语,整个过程以人文关怀和鼓励为主,患者对医生有着强烈的感激和高度的信任。这值得我们学习,一个笑容、一句温暖鼓励的话语或者一个简单的动作都能让医患之间的距离拉近不少。



实习医生查房前汇报病史


2.头颈外科手术学习

       在huntsman癌症中心头颈外科学区期间,大多时间是参观手术和上门诊,他们的手术以口腔癌、甲状腺癌为主,其次是喉癌、皮肤癌和腮腺癌,这和我们科室相似,他们还有很多甲状旁腺肿瘤手术(每周约1-5台)。而且口腔癌、喉癌几乎是中晚期,所以都需要游离皮瓣修复,每周约15台左右,每周有1-3个游离皮瓣修复手术,以游离前臂皮瓣、股外侧皮瓣、游离腓骨皮瓣为主,和我们相似。甲状腺癌大多为甲状腺微小癌,手术方式和我们相同,偶有需要做侧颈淋巴结清扫的患者。经过几个月的学习有以下几点体会:①手术切口设计以方便手术为主,没什么美容切口,这可能和亚洲人和欧美人疤痕体质不一样有关,很多亚洲人有瘢痕体质,术后瘢痕明显,所以切口设计时兼顾美观。而美国这边手术3月后返院随访的患者瘢痕几乎不明显。由于他们切口设计以方便手术为主,所以切口也不大,术前设计的切口,术中一般不会延长,他们有很多不同的拉钩设备暴露术野,所以手术创面也不大,术后患者恢复较快。②手术精细化,每位主刀和助理均佩戴放大镜及头灯,刚到医院前几周,发现他们手术创面周围比较杂乱,给人第一感觉是手术做的一般。随着时间的延长,发现不然,由于都佩戴放大镜,所以视野只能在局部,周围相对杂乱。但是他们放大镜视野内,动作轻柔,解剖精细,止血细致,创面干净,手术结束冲洗后可见整个手术创面解剖清楚,重要组织、神经、血管等保护相当好。术后渗血、水肿情况明显减少。③手术标准化,每个外科医生的手术方式和手术步骤几乎都是一样的,没有明显差异。④机械人辅助手术,中心有两台达芬奇机器人,头颈外科每月有1-2例机器人辅助手术,多数为早期口咽癌切除,偶有口咽、咽旁良性肿瘤。⑤先进完整的手术器械设备,工欲善其事,必先利其器,学习期间大为震撼,他们手术过程中有很多我们没有的器械,各种器械非常完整,完全满足外科医生的需求,所以也没有什么延长切口,扩大创面暴露等。



机械人辅助行早起舌根癌切除术


3.重建外科学习

       本次学习的重点之一是头颈修复重建,特别是喉癌术后发音功能重建。他们的重建游离软组织皮瓣选择以游离前臂和股外侧皮瓣为主,骨组织皮瓣以游离腓骨皮瓣为主,偶有游离肩胛骨和游离桡骨皮瓣,他们在取游离皮瓣时尽量会游离到动脉、静脉很粗的位置,吻合时也是选择颈部交租的血管,这样术后成功率很高,同时他们会采用血管多普勒监控吻合口,术后5天拆去。对于喉癌术后发音功能重建,他们对全喉切除的患者术后一月都会安置发音装置(Provox,Vega人工发音瓣),以恢复患者术后发音功能,对于部分喉切除的患者会采用游离皮瓣修复,目前开始已经开展游离皮瓣结合软骨修复喉切除术后软骨重建,我也有幸被邀请参加这项临床课题研究(目前是全世界首例)。


4.头颈外科快速康复管理

       这也是本次学习的重点之一。他们的一些良性肿瘤、甲状腺患者(做腺叶切除或旁腺肿瘤),术后当天观察4小时后出院;甲状腺全切的患者术后第二天出院,有颈部淋巴结清扫的患者术后第三天出院,游离皮瓣的患者术后5-7天左右出院。通过观察学习,体会有以下几点:

       (1)医生和患者关系和谐,患者非常尊重和相信医生,尊重医生的医嘱和建议,即使出院后出现问题,医患之间不会出现极端矛盾。

       (2)所有出院患者都会回到当地医院继续完成护理,只是没有医生,每天当地有专门的护士会到患者家随访,保证患者出院后的安全。

       (3)手术操作精细,手术全程佩戴放大镜,解剖、止血仔细,保证最低限度损伤周围正常组织器官,患者术后出血、水肿等减轻,一般甲状旁腺手术、甲状腺腺叶切除都不安置引流管。

       (4)术后管理(包括麻醉恢复和病房管理)细致,患者术后回到病房,护士会尽早帮助患者下床活动,解决进食,非常重视疼痛管理以减轻疼痛对患者的影响,游离皮瓣的患者绝大部分术后第二天就下床活动,监护仪、各种输液装置、吸氧装置均放在移动的设备杆上。住院医生也是对患者非常关心照顾,早期换药,拔出引流管等。

       (5)患者体质与国内不同,很多美国人热爱运动,大多患者都有比较强壮的身体,这有利于患者术后恢复,不像我们医院所见的很多口腔癌患者非常消瘦。

       (6)患者心态乐观,学习期间很大的感受就是这边的患者非常乐观,查房时患者都是微笑面对,有的自己开自己的玩笑,有的做气管切开的患者都是微笑面对医生的查房,这和我们不同,我们临床查房时很大患者都是愁眉苦脸的,部分还有抑郁表现。

       (7)人文关怀,医生护士都会和患者握手,临走时都会说鼓励的话和做鼓励的动作,医生的正面言语很多时候能给患者很大的力量,建立患者面对疾病的自信心;社工也会帮忙解决患者的非医疗相关的问题。其次病房内设计温馨,病区配有厨房、家属等待区、小型图书屋等,减少患者的排斥心态。

       (8)人力财力投入大,这是极为关键的,医院的环境特别好,病房里为等候的患者及家属准备了舒适的等候休息区,免费的饮水和咖啡。病房均为单间,里面有各种完善的设备仪器,病房门内、走廊外均有一次性手套、消毒盒等,以备家属和医护人员应用,尽量减少感染,除医生外,每个患者至少有1-2名护士,1名护工护理照顾。


住院部病房通道环境


病房环境(患者出院后会将床移到病房外固定地方消毒)


(四)临床研究

       美国患者数据完整规范,每一个患者就是一个完整数据,而且这种数据是可用的,规范的术前、术后随访、外科、放疗、内科及其他辅助科室数据的完美融合,这种数据的累计构成更大数据库,最终转化为含金量较高的科研结果。同时他们非常重视药物临床试验,在huntsman癌症学习期间,头颈外科、癌症研究中心、头颈肿瘤相关的其他临床科室共同完成的各期临床试验达30多项,大多患者都会根据具体情况加入合适的临床研究组。在学习的半年期间,按照老师的要求和建议,结合我科数据库资料,完成SCI论文写作3篇,目前正在投稿审稿过程中。同时在带教老师的要求下,参与他们临床课题两项:

       1.游离皮瓣结合软骨修复喉切除术后软骨重建,目前是全世界首例;

       2.青年舌癌患者的治疗与基础研究,熟悉了临床研究的流程,也锻炼了写作能力,收获很大。